Зачем пациенту ИВЛ и что видит врач
Научиться переводить жалобу врача на аппарат ИВЛ — не тот объём, не держит ПДКВ (PEEP), тревога по кислороду, «дышит сам» — в технический вопрос о конкретном узле аппарата, его настройках или принадлежностях.
Что делает аппарат ИВЛ
У дыхания две задачи. Первая — гонять газ в лёгкие и обратно, чтобы из организма уходил углекислый газ. Вторая — переводить через лёгкие в кровь достаточно кислорода. Пациент оказывается на ИВЛ, когда не справляется одна из этих задач или обе: дыхательные мышцы слишком слабы или устали, мозг не управляет дыханием (глубокая седация, наркоз, травма) либо лёгкие настолько жёсткие или так заполнены жидкостью, что обычным усилием их не расправить.
Реанимационный аппарат ИВЛ берёт первую задачу на себя или помогает с ней: нагнетает газ в лёгкие под положительным давлением, а затем даёт им пассивно опорожниться. Со второй задачей он помогает, повышая концентрацию кислорода в газе и сохраняя в лёгких небольшое давление в конце каждого дыхательного цикла, чтобы мелкие альвеолы не спадались. Вот и вся физиология, которая понадобится в этом курсе. Терапию назначаете не вы, а врач. Ваша задача — добиться, чтобы аппарат подавал ровно то, что выставлено, измерял ровно то, что подано, и подавал тревогу, если что-то из этого пошло не так.
Держите в голове один факт: аппарат ИВЛ дышит за человека, который, как правило, сам дышать не может. Если аппарат остановился или подаёт неправильный вдох, пациент пострадает за считаные минуты. Всё в этом курсе — от газоснабжения до финальной проверки — вытекает из этого.
Слова на экране
Эти термины будут звучать в каждой жалобе. Разберитесь, что каждый из них означает физически: каждый указывает на свою часть аппарата.
Давление на аппаратах ИВЛ показывают в сантиметрах водяного столба — см вод. ст. (cmH₂O), — либо в гПа или мбар. Это почти одно и то же: 1 см вод. ст. — примерно 0,98 гПа, а 1 гПа равен 1 мбар. Объёмы указывают в миллилитрах, потоки — в литрах в минуту. Минутный объём — это просто дыхательный объём, умноженный на частоту дыхания. Если медсестра говорит, что минутный объём низкий, а частота правильная, значит, вопрос в объёме.
- Дыхательный объём (Vt): объём одного вдоха. Поданный объём измеряют на инспираторной стороне, выдохнутый — на экспираторной. Если они расходятся, думайте об утечке или о датчике потока.
- Частота дыхания: число вдохов в минуту — заданное врачом или собственное у пациента.
- Время вдоха или соотношение I:E: сколько длится вдох по сравнению с выдохом.
- FiO₂: доля кислорода во вдыхаемой смеси, от 21% (комнатный воздух) до 100%. Зависит от газоснабжения, смесительных клапанов и кислородного датчика, который её контролирует.
- ПДКВ (PEEP): положительное давление в конце выдоха — давление, которое аппарат удерживает в дыхательном контуре в конце выдоха. Создаётся в основном клапаном выдоха.
- Пиковое давление: наибольшее давление в дыхательных путях за вдох. Давление плато: давление во время короткой паузы в конце вдоха, когда поток равен нулю.
- Триггер: порог, при котором аппарат решает, что пациент пытается вдохнуть, и запускает или поддерживает вдох. Это либо падение давления, либо изменение потока в контуре.
Режимы: кто решает, каким будет вдох
У производителей десятки названий режимов, многие из них — товарные знаки. Но почти любой режим по сути — сочетание трёх идей. Если понимаете, на какой идее построен режим, понимаете, какой показатель должен быть стабильным, а какому позволено меняться.
При вентиляции с управлением по объёму врач задаёт дыхательный объём и форму потока. Аппарат подаёт этот объём, а давление в дыхательных путях получается таким, какое нужно, чтобы его протолкнуть. Если лёгкие становятся жёстче или забивается трубка, давление растёт; пациента защищает тревога по высокому давлению. Поэтому при управлении по объёму жалоба «давление высокое» чаще говорит о проблеме у пациента или в контуре, а «объём не тот» указывает на подачу потока аппаратом или на его измерение.
При вентиляции с управлением по давлению врач задаёт давление и время вдоха. Аппарат держит это давление, а объём получается таким, какой лёгкие примут при этом давлении. Если лёгкие становятся жёстче, объём падает — и это правильно. Поэтому при управлении по давлению жалоба «объём упал» может быть связана с пациентом, а не с аппаратом, а «не выходит на заданное давление» указывает на инспираторный клапан, утечку или газоснабжение.
При поддержке давлением и в других спонтанных режимах каждый вдох начинает пациент. Аппарат распознаёт его усилие через триггер, добавляет в помощь заданное давление и завершает вдох, когда поток пациента падает. Если пациент перестаёт дышать, включается резервная вентиляция (вентиляция при апноэ) и звучит тревога апноэ. Многие режимы смешивают эти идеи: синхронизированные принудительные вдохи с вдохами на поддержке давлением между ними или вдох с управлением по давлению, который сам подстраивается под целевой объём. Встретив незнакомое название режима, откройте руководство оператора и найдите, на какой из трёх идей он построен.
ПДКВ, FiO₂ и триггер — три настройки, из-за которых больше всего вызовов
ПДКВ удерживает клапан выдоха: в конце выдоха он прикрывается настолько, чтобы в контуре сохранялось заданное давление. Если ПДКВ плывёт или не достигается, обычные подозреваемые по порядку такие: утечка в контуре или вокруг трубки пациента, клапан выдоха, неправильно собранный после обработки, изношенная или порванная мембрана клапана — и только потом привод клапана или измерение давления. Утечка в любом месте мешает держать ПДКВ, потому что клапан может перекрыть только тот газ, что уходит через него самого.
FiO₂ зависит от двух источников газа и от смешивания. Низкие или нестабильные показания кислорода указывают сначала на кислородный датчик — особенно гальванический датчик, это расходник, который изнашивается, — затем на давление подачи кислорода и только потом на смесительные клапаны. Никогда не «чините» жалобу на FiO₂, калибруя датчик до тех пор, пока показания не совпадут с тем, что, как вы надеетесь, подаётся. Сначала измерьте подаваемый кислород независимым откалиброванным анализатором.
Триггер — место, где клиническая настройка и поведение аппарата пересекаются чаще всего. Если триггер выставлен очень чувствительным, небольшие изменения давления или потока — перетекание воды в трубках, небольшая утечка, даже сердцебиение, передающееся через лёгкие, — могут запускать вдохи, которых пациент не просил. Врачи называют это «аппарат дышит сам» или «частота слишком высокая»; специальный термин — автотриггирование. Если триггер слишком грубый или контур негерметичен, пациент борется с аппаратом, а тот отвечает с опозданием. И то и другое выглядит как неисправность, и то и другое может быть вызвано настройками, конденсатом или утечками, а не сломанной деталью.
От жалобы к техническому вопросу
Жалоба приходит на языке палаты. Первая задача — превратить её в вопрос, который можно проверить на стенде. Спросите, какой режим работал, что было выставлено, что показывал экран, какая появилась тревога, было ли это с одним пациентом или с несколькими, меняли ли перед этим контур, фильтр или увлажнитель. Попросите показать журнал тревог, если аппарат его ведёт. Запишите ответы до того, как что-либо вскрывать.
Затем отнесите жалобу к одному из четырёх мест: настройки и пациент, дыхательный контур и принадлежности, газо- и электроснабжение или сам аппарат. Опыт разных реанимаций сходится: большинство «неисправностей ИВЛ» оказываются контуром, влагоотделителями, мокрым экспираторным датчиком потока или централизованной подачей газа, которая держит давление в покое и проседает, когда идёт поток. Инженер, который первым делом вскрывает аппарат, теряет время и запчасти.
Помните и о том, что не входит в вашу роль. Вы не меняете клинические настройки у пациента и не решаете, может ли пациент оставаться на аппарате, который вызывает подозрения. Если врач вызывает вас к аппарату ИВЛ, на котором лежит пациент, сначала клинический персонал переводит пациента на резерв — ручной дыхательный мешок или другой аппарат ИВЛ, — с вашей помощью, если попросят. Диагностика начинается только после этого, на тестовом лёгком.
- «Объём слишком низкий» при управлении по объёму: подача инспираторного потока, датчики потока, утечка.
- «Объём слишком низкий» при управлении по давлению: возможно, дело в пациенте; прежде чем подозревать аппарат, проверьте контур и утечку.
- «Выдохнутый объём не совпадает»: утечка, мокрый или грязный экспираторный датчик потока, калибровка датчика.
- «Не держит ПДКВ»: утечка в контуре, сборка клапана выдоха и его мембрана.
- «Тревога по кислороду»: кислородный датчик, подача кислорода, смешивание — именно в таком порядке, с проверкой независимым анализатором.
- «Дышит сам»: настройка триггера, конденсат в контуре, небольшие утечки.
Почему самотест — ещё не конец истории
У каждого реанимационного аппарата ИВЛ есть самотест или предпусковая проверка. Это ценная процедура, и выполнять её нужно строго так, как описывает производитель, но она сверяет аппарат с его же собственными датчиками. Если датчик потока завышает показания на 10%, а контроллер ему доверяет, аппарат подаст вдох меньше заданного и при этом будет сообщать, что всё в норме. Что на самом деле получил бы пациент, покажет только независимый откалиброванный анализатор газового потока, подключённый к тестовому лёгкому. Подробно это разобрано в уроках 5 и 7; а пока несите эту мысль в каждый разговор с отделением: «прошёл самотест» — не то же самое, что «подаёт то, что выставлено».
Аппарат, который «дышал сам»
Из реанимации позвонили по поводу аппарата ИВЛ, у которого сразу после начала вентиляции примерно полминуты скакали частота и ПДКВ, а потом всё выравнивалось. Предпусковая проверка (Checkout) проходила, утечка была низкой. На стенде, с маленьким тестовым лёгким и большим заданным дыхательным объёмом, пиковое давление тоже казалось высоким, и отделение заподозрило клапан выдоха. Инженер прогнал те же настройки с тем же тестовым лёгким на втором аппарате той же модели: пиковое давление оказалось таким же. Снижение чувствительности триггера полностью убрало неровный старт. Заодно проверили влагоотделитель на входе воздуха — влажный воздух может занести воду в клапаны потока, — но он был сухим.
Прежде чем подозревать клапан, проверьте, не сводится ли «неисправность» к настройке триггера, тестовой схеме или контуру. Сравните со вторым аппаратом в одинаковых условиях — и только потом лезьте внутрь.
Утечка, которая оказалась настройкой
Сервисного инженера вызвали к реанимационному аппарату ИВЛ: врачи видели, что выдыхаемый дыхательный объём примерно на пятую часть меньше поданного, и подозревали негерметичный контур или неисправный датчик потока. Прежде чем что-либо вскрывать, инженер посмотрел конфигурацию и то, как подключён пациент. Компенсация утечки была выключена, хотя у пациента была заметная утечка вокруг дыхательных путей. На втором аппарате той же модели источник кислорода был настроен как низконапорный, поэтому регулятор FiO2 не появлялся на экране. На тестовом лёгком с положенным переходником оба аппарата подавали и измеряли заданный объём в пределах допусков производителя. Инженер разобрал настройки вместе с персоналом, записал выводы и не тронул ни одной детали.
Жалоба на объёмы или кислород — это вопрос, а ещё не неисправность. Проверьте настройки, опции компенсации и то, как измеряется величина, затем докажите исправность аппарата на тестовом лёгком и только потом меняйте детали.
Чек-лист на объекте
- Запишите режим, настройки, показания на экране и текст тревоги точно так, как их называет врач.
- Выясните, за чем идёт проблема — за аппаратом, пациентом или контуром (повторялась ли она с другим контуром или на другом пациенте?).
- Спросите, что меняли в последнее время: контур, фильтр, увлажнитель, клапан выдоха после обработки, газовую розетку.
- Убедитесь, что пациента перевели на резерв, прежде чем начинать какую-либо диагностику.
- Воспроизведите жалобу на тестовом лёгком в том же режиме и с теми же настройками и, если есть такая возможность, сравните со вторым аппаратом.
- Не подстраивайте и не калибруйте датчик под ожидаемое значение; измеряйте независимым анализатором.