Что происходит с пациентом под наркозом
Понять, что наркозно-дыхательный аппарат делает для пациента во время индукции, поддержания и низкопоточной анестезии, и почему каждое конструктивное решение в аппарате исходит из одного правила: пациент всегда должен получать кислород.
Пациент, который не может себя защитить
Общая анестезия — это управляемое обратимое выключение сознания. Препараты, которые выключают сознание и боль, частично или полностью выключают и рефлексы, благодаря которым человек живёт сам: побуждение к вдоху, тонус мышц, держащий дыхательные пути открытыми, кашель и глотание, защищающие лёгкие. Очень часто анестезиолог вводит ещё и миорелаксант, чтобы хирург мог работать, и тогда пациент без посторонней помощи не может дышать вообще.
На время операции аппарат и человек рядом с ним берут на себя то, что организм обычно делает не задумываясь. Аппарат подаёт газ, которым дышит пациент, задаёт в нём содержание кислорода, добавляет пары анестетика, гонит газ в лёгкие и обратно, когда пациент этого не может, удаляет углекислый газ и всё это измеряет. Если какая-то из этих функций тихо откажет, пациент не пожалуется. Он не сможет сказать, что ему не хватает кислорода или что он просыпается.
Поэтому наркозный аппарат относят к оборудованию жизнеобеспечения, и поэтому весь этот курс — от газовой розетки до акта ТО — построен вокруг этого факта. Вы обслуживаете не мебель с экраном. Вы обслуживаете то единственное, что стоит между человеком без сознания и гипоксией.
Индукция, поддержание, пробуждение
У анестезии три фазы, и каждая требует от аппарата своего. Знать препараты и дозы вам не нужно. А вот знать, какая часть аппарата больше всего нагружена в каждый момент, нужно: жалобы из операционной обычно привязаны к одной из фаз.
Перед индукцией анестезиолог обычно даёт пациенту дышать кислородом с большим потоком через лицевую маску, чтобы заполнить лёгкие кислородом и выиграть время на обеспечение проходимости дыхательных путей. Аппарат должен дать большой поток свежего газа по кислороду, контур с дыхательным мешком и маской должен быть герметичен, экстренная подача O₂ (O₂ flush) должна работать. Утечка на этом этапе чувствуется сразу: мешок не наполняется, маска не прилегает.
Во время поддержания пациент обычно интубирован или с ларингеальной маской, блок ИВЛ дышит за него или поддерживает его собственные вдохи, а испаритель добавляет ровную концентрацию ингаляционного анестетика. Теперь аппарат часами работает почти без внимания. Точность важнее скорости: доставляемый кислород, концентрация анестетика, дыхательный объём и тревоги должны быть правильными, а абсорбер CO₂ должен продолжать удалять углекислый газ.
При пробуждении испаритель выключают, поток свежего газа увеличивают, чтобы вымыть анестетик, и пациент возвращается к самостоятельному дыханию. Блок ИВЛ переключают в ручной или спонтанный режим, снова в ходу клапан APL (ограничения давления) и мешок, а система отвода отработанных газов (AGSS) уносит из помещения выдохнутую порцию анестетика. Неисправности клапана APL, мешка или узла сопряжения с отводом отработанных газов часто проявляются именно здесь.
- Индукция: большой поток кислорода, контур с маской и мешком, экстренная подача O₂, герметичный ручной контур.
- Поддержание: точность блока ИВЛ, выход испарителя, мониторинг кислорода и анестетика, абсорбер, тревоги.
- Пробуждение: ручное и спонтанное дыхание, клапан APL, мешок, отвод отработанных газов.
Почему газ ходит по кругу
Реанимационный аппарат ИВЛ обычно сбрасывает выдохнутый газ. Наркозно-дыхательный аппарат, как правило, нет. В нём циркуляционный дыхательный контур: пациент выдыхает через однонаправленные клапаны в канистру с сорбентом CO₂, очищенный газ смешивается с небольшим количеством свежего газа, и пациент вдыхает его снова. Анестетик, который пациент не поглотил, используется повторно, а не выдувается в помещение.
Это экономит дорогой анестетик, сохраняет газ тёплым и влажным и снижает загрязнение. Но это же значит, что газ, которым дышит пациент, — не совсем тот газ, который вы выставили на ротаметрах. Пациент вдыхает смесь свежего газа и газа повторного вдыхания, и разница растёт по мере снижения потока свежего газа. Именно поэтому аппарат должен измерять кислород и анестетик на вдохе и углекислый газ в самом контуре, а не просто доверять установкам.
Две части контура заслуживают вашего внимания с первого дня. Однонаправленные клапаны должны нормально открываться и закрываться, иначе выдохнутый газ возвращается к пациенту, минуя абсорбер, и CO₂ на вдохе растёт. И сорбент должен ещё работать: когда он истощён, CO₂ тоже возвращается. Газовый монитор в обоих случаях показывает CO₂ на вдохе выше нуля.
Низкопоточная анестезия и что она требует от аппарата
Многие анестезиологи ведут фазу поддержания на очень низком потоке свежего газа. В учебниках низкопоточной («low flow») обычно называют анестезию с потоком свежего газа около 1 литра в минуту и меньше, а с потоком около 0,5 литра в минуту — минимальнопоточной («minimal flow»). При таких потоках почти всё, чем дышит пациент, — газ повторного вдыхания, а аппарат лишь восполняет то, что пациент потребляет, и то, что уходит через утечки.
Низкопоточная анестезия хороша для пациента, бюджета и окружающей среды, но аппарату она ничего не прощает. Из неё вытекают три вещи, и со всеми тремя вы встретитесь на вызовах.
Во-первых, утечки значат гораздо больше. При большом потоке свежего газа небольшую утечку перекрывает избыток газа. При минимальном потоке утечка в несколько сотен миллилитров в минуту может составлять большую часть всего поступающего газа: мешок или мех медленно опустошается, блок ИВЛ сообщает о малых объёмах. Контур, который «вчера работал нормально», может отказать, как только анестезиолог убавит поток.
Во-вторых, доля кислорода в контуре может постепенно снижаться. Пациент продолжает забирать кислород, а закись азота или воздух в контуре поглощаются гораздо медленнее. Монитор кислорода и его тревога по низкому кислороду здесь — последняя линия защиты, поэтому слабый O₂-датчик (кислородная ячейка) или плохо откалиброванный газовый модуль — это проблема безопасности, а не мелкая неприятность.
В-третьих, сорбент работает с бо́льшей нагрузкой, а пересохший сорбент может вступать в реакцию с некоторыми ингаляционными анестетиками. Это скорее клинический вопрос и вопрос расходников, чем инженерный, но вы должны знать: сорбент, оставленный в аппарате, через который днями или неделями идёт газ, может пересохнуть. Сообщите отделению, если обнаружите аппарат, оставленный после операционного дня с включённым свежим газом.
Одно правило: пациент всегда получает кислород
Современный наркозный аппарат напичкан функциями, но его безопасность построена на одной идее: что бы ни отказало, пациент всё равно должен получать кислород, и аппарат никогда не должен подавать смесь со слишком малым его содержанием. Вы будете встречать эту идею снова и снова в следующих уроках, поэтому запомните её составляющие уже сейчас.
Газоспецифичные разъёмы и хомуты баллонов со штифтовой индексацией (PISS) физически затрудняют подключение не того газа. Защита при падении давления O₂ подаёт тревогу и перекрывает или уменьшает подачу остальных газов, когда давление кислорода падает. Защита от гипоксической смеси, механическая или электронная, не даёт пользователю выставить закись азота без достаточного количества кислорода. Резервный кислородный баллон на аппарате страхует на случай отказа централизованного газоснабжения. В электронных аппаратах есть альтернативный путь кислорода, который даёт кислород при отказе электронного смесителя. Экстренная подача O₂ подаёт большой поток чистого кислорода прямо в контур. А монитор кислорода в дыхательном контуре с тревогой по низкому кислороду проверяет конечный результат.
Ни одно из этих устройств в обычный рабочий день не сообщит вам, что оно неисправно. Неработающая защита при падении давления O₂ выглядит точно так же, как работающая, — до того утра, когда упадёт давление в магистрали. Поэтому обслуживание первого уровня — это в основном проверка того, что не видно глазами, и поэтому каждая из этих защит при каждом плановом ТО проверяется тестом, а не просто осмотром.
Переводим язык операционной
Персонал операционной опишет проблему клиническими словами. Прежде чем прикасаться к аппарату, превратите жалобу в вопрос об одной из систем, которые вы будете изучать в уроке 2. Спросите, в какой фазе это случилось, какие были режим и поток свежего газа, что показывал монитор и не меняли ли или не заправляли ли только что контур, мешок, канистру абсорбера или испаритель.
- «Мешок не наполняется» или «мех всё время опускается»: утечка — часто в канистре абсорбера, мешке, соединениях контура или крышке заливной горловины испарителя — либо поток свежего газа выставлен слишком низким для такой утечки.
- «CO₂ возвращается» (CO₂ на вдохе выше нуля): сначала истощённый сорбент, потом залипающий однонаправленный клапан.
- «Кислород на мониторе ниже, чем я выставил»: измерьте доставляемый кислород независимым анализатором; затем O₂-датчик, линия забора газового модуля, подача и смешивание газов.
- «Пациент, похоже, просыпается» или «анестетик показывает мало»: испаритель пуст, не зафиксирован или раскалиброван, есть утечка, либо газовый модуль показывает неверно.
- «В помещении пахнет анестетиком»: отвод отработанных газов отсоединён или не работает, утечки, либо пролили анестетик при заправке испарителя.
Выставлено 100 % кислорода, на экране 60 %
Из операционной сообщили, что газовый модуль наркозного аппарата с электронным смесителем показывает не больше примерно 60 % кислорода, хотя свежий газ выставлен на 100 % кислорода. Анестезиолог перестал пользоваться аппаратом. Первая мысль по телефону была «газовый модуль надо откалибровать». Инженер же отнёсся к этому как к возможной проблеме с подачей. Отключив аппарат от пациента, он измерил кислород на соединении с пациентом независимым поверенным анализатором и сравнил с показанием O₂-датчика дыхательного контура. Только убедившись в правильности подачи, он перешёл к измерительной части: заменил линию забора и влагосборник, проверил все соединения на утечки, а затем проверил модуль сертифицированной калибровочной смесью.
Показание кислорода ниже установленного — это прежде всего вопрос о том, что получает пациент. Докажите правильность подачи независимым анализатором, прежде чем трогать монитор; никогда не калибруйте монитор так, чтобы он сходился с непроверенной подачей.
Высокий EtCO2 при нулевом CO2 на вдохе
Сервисного инженера вызвали потому, что во время длительных лапароскопических операций концентрация CO2 в конце выдоха на одном наркозном аппарате поднималась намного выше нормы, и бригада начала менять абсорбент через каждые две-три операции. Инженер установил, что CO2 на вдохе всё время оставался нулевым, абсорбент постепенно менял цвет как положено, тест на герметичность проходил, а объёмы на тестовом лёгком были точными. Отдельный капнограф показывал те же значения. Нулевой CO2 на вдохе означает, что абсорбер работает. Рост EtCO2 отражал дополнительный CO2, всасывающийся из инсуффлированной брюшной полости, а с этим анестезиолог работает настройками вентиляции. Инженер задокументировал проверки и обсудил ход рассуждений с клинической командой.
Читайте CO2 на вдохе и на выдохе вместе: высокий EtCO2 при нулевом FiCO2 указывает на нагрузку CO2 или вентиляцию пациента, а не на истощённый абсорбент или неисправный аппарат.
Чек-лист на объекте
- Спросите, в какой фазе появилась проблема: индукция, поддержание или пробуждение.
- Запишите поток свежего газа, режим, установку испарителя и показания газового монитора — точно так, как вам сообщили.
- Спросите, что недавно меняли или заправляли: контур, мешок, канистру абсорбера, испаритель, линию забора, влагосборник.
- Убедитесь, что аппарат выведен из клинического использования до начала любой диагностики; никогда не работайте на аппарате, подключённом к пациенту.
- Любую жалобу на низкий кислород сначала рассматривайте как вопрос подачи и измеряйте независимым поверенным анализатором.
- Перечислите кислородные защиты аппарата (тревога по подаче, защита при падении давления O₂, защита от гипоксической смеси, резервный баллон, альтернативный путь O₂, экстренная подача O₂, монитор O₂), чтобы позже проверить каждую из них.