Метод Уровня 2 для дефибрилляторов: журналы, готовность, анализатор и пять блоков
Собрать результаты самотестов, состояние готовности и журналы событий, отнести неисправность дефибриллятора к питанию, заряду, накоплению, подаче разряда или мониторингу самым дешёвым тестом, который их различает, и понимать, что вам можно и нельзя менять на вашем уровне, начиная с безопасности при накопленной энергии.
Где кончается Уровень 1 и начинается Уровень 2
В курсе «Сервис дефибрилляторов и ЭКГ — Уровень 1» вы разобрали типы аппаратов, научились делать рабочее место безопасным, проверять анализатором энергию, время заряда, синхронизацию и стимуляцию, следить за сроками батарей и электродов и проводить ТО. Урок 6 того курса дал метод первой линии: точная жалоба, журнал событий, принадлежности, потом сам аппарат. Уровень 2 пользуется тем же методом, но на неисправностях, которые пережили первый круг проверок. Самотест проходит, а в отделении аппарат «не дал разряд». Медленно заряжается только от батареи. Раз в неделю выдаёт ошибку заряда. В анализатор отдаёт правильную энергию, а врачи говорят, что стимуляция не навязывается.
На этом уровне от вас ждут мышления блоками, работы с журналами, которые ведёт аппарат, выбора теста, разделяющего двух подозреваемых, и остановки на той границе, которую производитель ставит для вашего допуска. Ремонтировать высоковольтную часть на столе от вас не ждут. Большинство удачных полевых ремонтов дефибрилляторов заканчивается батареей, кабелем, электродами-утюжками, изменением настройки или модулем, заменённым по процедуре производителя.
Накопленная энергия — всегда первой
До любого метода действует правило из урока 2 Уровня 1: считайте каждый дефибриллятор заряженным, пока не доказали обратное по процедуре производителя. Аппарат, который пришёл с жалобой «не даёт разряд», — именно тот аппарат, у которого мог отказать коммутатор или цепь сброса, а значит, конденсатор может держать заряд. Арифметика объясняет, откуда уважение: в сервисном руководстве ZOLL R Series описан накопительный конденсатор 100 мкФ на 2800 В. Половина C, умноженная на квадрат напряжения, при таком номинальном напряжении даёт около 400 Дж. Это наш собственный расчёт верхней границы, а не цифра производителя, и в работе аппарат так высоко не заряжается, но смертельна даже энергия одного реального разряда, и она может оставаться в нём и после того, как батарею вынули.
Производители дают определённый порядок приведения аппарата в безопасное состояние перед вскрытием. Сервисное руководство Philips Efficia DFM100, например, требует отключить сеть и батарею, разделить корпус и разрядить накопительный конденсатор специальным инструментом для разряда, удерживая его заданное время; руководство Nihon Kohden AED-3100 предупреждает, что высоковольтных узлов два — конденсатор и преобразователь стимулятора. Пользуйтесь инструментом и шагами для этой модели, никогда не закорачивайте отвёрткой «на глаз» и не полагайтесь на один шаг: если процедура включает проверку того, что конденсатор разряжен, сделайте её. Если на эту модель нет процедуры, инструмента или обучения, высоковольтную часть вы не вскрываете. Это тоже навык Уровня 2.
Тестовый разряд — только в нагрузку анализатора. Никогда в воздух, никогда со сведёнными вместе утюжками, никогда с человеком в цепи и всегда с отключёнными от пациента отведениями ЭКГ. Руководство Philips добавляет то, о чём часто забывают: перед функциональной проверкой или еженедельным тестовым разрядом убедитесь, что аппарат не подключён к пациенту.
Пять блоков и порядок разряда
Любой дефибриллятор, от АНД общего доступа до монитора-дефибриллятора со стимулятором, делится на пять блоков. Питание: батарея, сетевой блок, зарядное устройство батареи и управление питанием. Заряд: высоковольтный преобразователь, который превращает единицы или десятки вольт в тысячи. Накопление: конденсатор, контроль его напряжения, цепь утечки и внутренняя нагрузка сброса. Подача разряда: коммутатор (реле, тиристоры или IGBT, в зависимости от конструкции), управление формой импульса, измерение импеданса, терапевтический кабель, утюжки или наклеиваемые электроды. Мониторинг и управление: ЭКГ с электродов или отведений, анализ ритма, детектор синхронизации, процессор, кнопки, дисплей, динамик, принтер и журналы.
Разряд — это последовательность через эти блоки, и шаг, на котором она обрывается, говорит, где искать. Аппарат должен включиться и пройти стартовый тест; распознать исправный кабель или электроды; принять энергию и команду заряда; преобразователь должен вовремя дойти до заданного напряжения; конденсатор — удержать его; блок подачи — измерить импеданс и выпустить импульс; аппарат — записать, что произошло. «Не заряжается», «заряжается, но энергия уходит», «заряжен, но разряда нет», «разряд есть, но энергия не та» и «разряд прошёл, но в журнале не то» — это пять разных неисправностей в пяти разных местах.
Самотесты, готовность и то, чего они не доказывают
Современные аппараты проверяют себя по расписанию и показывают результат на индикаторе готовности. Прежде чем на него полагаться, прочитайте расписание в руководстве. Efficia DFM100 выполняет короткие ежечасные тесты источников питания, заряда батареи, внутренней связи и температуры, ежедневный тест, который добавляет батарейку часов, внутренние разряды малой энергии, стимуляцию, ЭКГ и принтер, и еженедельный тест с внутренним разрядом большей энергии через всю цепь дефибрилляции. LIFEPAK 1000 проводит короткий тест при каждом включении и автоматические тесты ежедневно и ежемесячно в выключенном состоянии и хранит результаты в журнале тестов.
Теперь прочитайте ограничения — руководства называют их честно. Philips указывает, что автоматические тесты не проверяют терапевтические кабели, утюжки, кнопки, звук и дисплей; это закрывает функциональная проверка, которую выполняет человек. Автоматический тест не увидит и батарею, которая сядет под повторной нагрузкой настоящей реанимации, и кабель, который рвётся только на изгибе, и настройку, которая оставляет синхронизацию включённой после каждого разряда. Зелёный индикатор говорит, что аппарат прошёл то, что проверял, в тот момент, когда проверял. Он не заменяет проверку анализатором и ничего не говорит об электродах в ящике.
Готовность зависит и от условий. Самотест, который выполняется только при установленной батарее или не запускается, если аппарат оставили включённым, мог не выполняться неделями. Смотрите в журнале дату последнего теста, а не только его результат.
Журнал — ваш первый свидетель
Прежде чем что-то заряжать, соберите то, что помнит аппарат. В зависимости от модели это сводка событий или кодов с каждым зарядом, разрядом, импедансом и ошибкой во время применения; журнал самотестов; журнал аппаратных и программных ошибок; данные «умной» батареи; история функциональных проверок. Руководство DFM100, например, описывает выгрузку журналов аппаратных и программных ошибок, журналов готовности и функциональных проверок и сводок событий. Выгружайте или печатайте их до перезагрузки, замены батареи или обновления ПО, потому что часть этих действий перезаписывает или сбрасывает записи. Посмотрите на часы аппарата: журнал событий с неверным временем нельзя сопоставить с медицинской документацией, а садящаяся батарейка часов — отдельная неисправность.
Читайте журнал как последовательность. Тайм-аут заряда через десять минут после предупреждения о низком заряде батареи — история про питание. Разряд, прерванный из-за высокого импеданса, на аппарате, который правильно отдаёт энергию в анализатор, — история про электроды или контакт с пациентом. Ошибка внутреннего сброса на еженедельном самотесте при нормальных клинических разрядах указывает на накопление и цепь сброса. Если журнал пуст или его у аппарата нет, журналом становится сама жалоба: спросите точно, в каком режиме, на какой энергии, электроды или утюжки, от батареи или от сети и что было на экране.
Тесты, которые разделяют подозреваемых
Выбирайте самый дешёвый тест, который делит оставшихся подозреваемых пополам. Время заряда от сети, затем от заведомо исправной полностью заряженной батареи, затем от батареи заказчика отделяет питание от цепи заряда. Заведомо исправный терапевтический кабель или имитатор электродов на анализаторе отделяет кабель от аппарата. Энергия, отданная в нагрузку 50 Ом, в сравнении с выбранной и с той, которую показывает сам аппарат, отделяет ошибки накопления и подачи от ошибок измерения. Собственная функциональная проверка аппарата в сравнении с вашей проверкой анализатором отделяет неисправность аппарата от ошибки в схеме испытания. Замена одного элемента за раз с записью каждого результата превращает плавающую жалобу в закономерность.
Именно анализатор дефибрилляторов делает это возможным. Следите за сроком его калибровки, используйте переходник, указанный производителем для этого кабеля, и записывайте, каким анализатором и переходником пользовались. Результат с неповеренного анализатора или с самодельной нагрузки и осциллографа может помочь вашим рассуждениям, но не является основанием вернуть аппарат в работу.
Что вам можно менять и что нельзя
В пределах вашего допуска и документации производителя вы можете заменять детали, которые разрешено менять пользователю и в полевых условиях, менять настройки по согласованию с клиническим владельцем аппарата, устанавливать ПО, выпущенное производителем для этого аппарата, и выполнять проверку характеристик по методике производителя. Нельзя обходить самотест, резистор распознавания электродов, блокировку или ограничение энергии, входить в сервисные функции с кодами, полученными не по каналу производителя, подстраивать калибровку энергии без допущенной процедуры и оборудования, вскрывать и ремонтировать высоковольтную часть без процедуры и обучения. Если неисправность за вашей границей, ваша задача — понятный отчёт о том, что вы проверили и исключили, чтобы следующий уровень начал с того места, где вы остановились.
- Приведите аппарат в безопасное состояние по процедуре; считайте его заряженным.
- Сохраните журналы, историю тестов и состояние часов до любого сброса или обновления.
- Запишите жалобу: режим, энергия, электроды или утюжки, батарея или сеть.
- Отнесите неисправность к питанию, заряду, накоплению, подаче или мониторингу.
- Выберите самый дешёвый тест, разделяющий двух подозреваемых; меняйте по одному.
- Остановитесь на границе допуска и опишите, что исключили.
| Деталь | Что делает | Как отказывает | |
|---|---|---|---|
| 01 | Батарея и управление питанием | Питает зарядный преобразователь и электронику | Садится под нагрузкой заряда, не тот тип, отказ микросхемы батареи |
| 02 | Сетевой блок и зарядное устройство | Питает аппарат и заряжает батарею | Нет заряда батареи, ошибки перенапряжения или перегрузки по току |
| 03 | Высоковольтный преобразователь | Поднимает напряжение батареи до напряжения конденсатора | Медленный заряд или отказ, тайм-аут заряда |
| 04 | Накопительный конденсатор и контроль напряжения | Хранит энергию и сообщает своё напряжение | Заряд утекает, потеря ёмкости, неверное показание напряжения |
| 05 | Нагрузка сброса | Опустошает конденсатор при отмене заряда | Внутренний сброс слишком медленный или неполный |
| 06 | Коммутатор и управление формой | Подключает конденсатор к пациенту и формирует импульс | Нет разряда, прерванный разряд, не та энергия, ошибка привода реле |
| 07 | Терапевтический кабель, электроды, утюжки | Проводят разряд и ЭКГ с электродов | Обрыв жилы, нет распознавания, изношенные утюжки, просроченные электроды |
| 08 | ЭКГ, анализ и управление | Анализ ритма, синхронизация, кнопки, дисплей, журналы | Шумная ЭКГ, пропуск R-зубцов, мёртвая кнопка, потерянный журнал |
Один раз не сработал в отделении и прошёл все тесты потом
Больничный дефибриллятор однажды не сработал при экстренной ситуации. В мастерской он прошёл самотест, зарядился до 360 Дж и сам сбросил заряд через заданное время, а от батареи дал семь разрядов максимальной энергии, после чего инженер остановился. Коллеги, знакомые с моделью, сказали, что она «капризна по батареям» и что отделение не всегда держит аппарат на зарядке. Точную причину так и не доказали. Рекомендации были практическими: раз в квартал тест с разрядом на нагрузку, замена батареи, когда она перестаёт давать то число максимальных разрядов, которого требует инструкция, проверка энергии у метрологов и чёткое правило в отделении держать аппарат на зарядке.
Пройденный самотест после отказа при применении мало что доказывает. Восстановите событие по журналу и словам пользователя, проверьте батарею повторной нагрузкой и исправьте порядок, из-за которого аппарат пришёл на реанимацию наполовину готовым.
Доверять самотесту или брать анализатор?
Инженеры, обслуживающие дефибрилляторы Primedic Delfi, обсуждали, достаточно ли встроенного самотеста или нужен внешний тестер. На этом аппарате напряжение конденсатора контролируется аппаратно, а самотест по очереди проходит уровни энергии, так что как проверка функции он разумен. Сошлись на том, что это всё равно базовая проверка: она не измеряет, что реально выходит из аппарата в известную нагрузку. Некоторые инженеры собирали свои нагрузки и смотрели импульс осциллографом — для понимания полезно, но для документированной проверки инструментом остаётся поверенный анализатор.
Самотест — доказательство готовности, а не характеристик. Документированный результат по энергии требует поверенного анализатора и переходника производителя.
Ошибка RTC на самотесте
Дефибриллятор Аксион ДКИ-Н-10 выдавал на самотесте ошибку RTC — скорее всего, села батарейка часов реального времени на плате. Инженер собирался поставить новый элемент. Коллега посоветовал не торопиться с пайкой на плате без документации: сначала считать и сохранить содержимое микросхемы памяти программатором и изучить плату, потому что неосторожность может стереть сохранённые настройки аппарата. План был такой: припаять новый элемент к правильным выводам, не потеряв содержимое памяти. До конца случай закрыт не был.
Ошибка часов — настоящая неисправность: журнал с неверным временем ничего не стоит. На платах без документации сначала сохраните данные, потом трогайте.
Чек-лист на объекте
- Перед внутренними работами приведите аппарат в безопасное состояние по процедуре модели; используйте указанный инструмент для разряда.
- Выгрузите журналы, историю тестов и данные батареи до перезагрузки или обновления.
- Смотрите дату последнего автоматического самотеста, а не только результат.
- Проверьте время заряда от сети, от исправной батареи и от батареи заказчика.
- Разряжайте только в поверенный анализатор через переходник производителя.
- Записывайте анализатор, переходник, батарею и кабель для каждого результата.
- Запишите, что исключили и где закончился ваш допуск.