Диализ в больнице: аппарат, вода и циклер

Нарисовать всю цепочку диализа от городского водопровода до пациента, назвать основные узлы аппарата гемодиализа и сказать, на каком звене скорее всего сидит жалоба.

Три системы, которые работают только вместе

Диализное отделение выглядит как ряд аппаратов у кресел или кроватей, но аппарат — только последнее звено. За стеной стоит водоподготовка, которая превращает обычную водопроводную воду в воду, достаточно чистую, чтобы из неё готовить диализирующий раствор. На складе лежат концентраты — соли, которые превращают эту воду в диализирующий раствор. А где-то в том же отделении или у пациента дома могут работать циклеры для перитонеального диализа, которые делают похожую работу совсем другим путём. Как сервисного инженера вас будут вызывать ко всем ним, и многие жалобы, которые приходят как «аппарат пищит», начинаются в другом месте цепочки.

Держите в голове назначение, потому что из него вытекает каждое конструкторское решение. Пациент с отказавшими почками не может выводить продукты обмена, лишнюю соль и лишнюю воду. При гемодиализе кровь выводят из тела, прокачивают через диализатор (фильтр из тысяч полых волокон) и возвращают. С другой стороны стенок волокон течёт диализирующий раствор. Мелкие молекулы переходят через мембрану туда, где их концентрация ниже, а воду вытягивают из крови небольшим перепадом давления. Типичный пациент проходит несколько сеансов в неделю по несколько часов, и всё это время большой объём раствора проходит по другую сторону тонкой мембраны от его крови. Именно этот объём и эта близость делают качество воды и состав раствора такими важными: примесь, безвредная в стакане питьевой воды, попадает в кровь в таких количествах, каких желудок никогда бы не пропустил.

Прежде чем читать дальше, запишите цепочку по памяти. Когда позвонит старшая медсестра, ваша первая задача — поставить симптом на одно звено этой цепочки.

• Городской водопровод и ввод в помещение водоподготовки
• Предподготовка: механические фильтры, умягчитель, активированный уголь
• Установка обратного осмоса (ОО), иногда со второй ступенью или доочисткой
• Кольцевая разводка, которая доставляет очищенную воду к каждому аппарату
• Концентраты: кислотный концентрат и бикарбонат — из канистр, картриджей или централизованной подачи
• Аппарат гемодиализа: гидравлический модуль (сторона раствора) и модуль крови (сторона крови)
• Диализатор и кровопроводящие магистрали (одноразовые расходники)
• Пациент

Водоподготовка за один обход

Обходите установку по ходу воды. Сначала механические фильтры, которые задерживают песок, ржавчину и частицы, потому что всё, что дальше, дороже и быстрее забивается. Потом обычно умягчитель: смола, которая меняет кальций и магний на натрий, чтобы жёсткость не зарастила мембраны ОО накипью. Умягчитель регенерирует рассолом из солевого бака по таймеру или по счётчику, и пустой солевой бак — классическая причина медленного падения производительности ОО. Потом активированный уголь, который убирает хлор и хлорамин, которыми обеззараживают городскую воду. Эта ступень защищает пациента, а не только мембраны: хлорамин, попавший в диализирующий раствор, разрушает эритроциты. Поэтому проверка хлора после угля — один из рутинных тестов, которые отделение обязано делать с частотой, установленной его процедурами и местными правилами.

Сердце установки — обратный осмос. Насос высокого давления прижимает воду к полупроницаемой мембране; большая часть растворённых солей, бактерии и фрагменты эндотоксинов остаются и уходят в дренаж с концентратом (сбросом), а чистая вода — пермеат — проходит. Некоторые установки добавляют вторую ступень ОО, ультрафиолетовые лампы, ультрафильтры или деионизацию для доочистки. Затем пермеат идёт в кольцо — трубопровод, который проходит мимо каждой точки подключения и возвращается в установку, чтобы вода всё время двигалась и не застаивалась в тупиковых отводах, где бактерии образуют биоплёнку. Подробно водоподготовку разбирает урок 4.

Зачем это знать инженеру по аппаратам? Потому что аппарат, который питается плохой водой, может пройти свои тесты и всё равно выдать загрязнённый раствор, и потому что многие тревоги аппарата — низкое давление на входе, нестабильная проводимость — на деле проблемы водоснабжения.

Концентраты и цветовая маркировка

Аппарат готовит диализирующий раствор, смешивая очищенную воду с двумя концентратами в фиксированных пропорциях. Кислотный концентрат несёт хлорид натрия, калий, кальций, магний, немного кислоты и часто глюкозу. Бикарбонатный концентрат даёт буфер. Их держат раздельно до последнего момента, потому что кальций с бикарбонатом выпадают в осадок карбоната кальция — ту самую накипь, что в чайнике. Концентраты бывают в канистрах, в сухих картриджах с бикарбонатом, которые аппарат растворяет сам, или подаются по трубам от централизованной системы к каждому посту.

Многие производители и отделения используют цветовую маркировку разъёмов и ёмкостей, обычно красный для кислотного концентрата и синий для бикарбоната, а сервисный мануал как минимум одного аппарата на рынке прямо требует её соблюдать. И всё же сверяйте маркировку концентратов, которые реально стоят на вашем объекте. Маркировка нужна потому, что не тот концентрат, не та пропорция или пустая канистра меняют состав раствора, который получает пациент. Некоторые больницы сами готовят концентраты в смесительных баках; это тоже оборудование — с насосами, поплавками и датчиками уровня, — и оно должно быть в вашем перечне.

Внутри аппарата гемодиализа: два модуля

У любого аппарата гемодиализа, какой бы марки он ни был, две половины. Модуль крови, обычно на передней панели, работает с кровью пациента в одноразовых магистралях. Гидравлический модуль внутри корпуса готовит раствор и управляет им. Две половины встречаются только в диализаторе, где кровь течёт внутри волокон, а раствор — снаружи, навстречу.

В модуле крови стоит перистальтический насос крови, который пережимает магистраль роликами, так что кровь не касается аппарата. Есть датчики давления на артериальной стороне (до насоса) и на венозной (на возврате), обычно подключённые к магистралям через маленькие протекторы датчиков с гидрофобными фильтрами. В большинстве аппаратов есть и гепариновый насос — небольшой шприцевой дозатор антикоагулянта. На возвратной магистрали стоят венозная капельная камера, детектор воздуха вокруг или рядом с ней и венозный зажим под ней. Детектор воздуха и зажим вместе — последний барьер между воздухом в контуре и веной пациента.

Гидравлический модуль берёт воду из точки подключения, понижает и стабилизирует давление, нагревает её, убирает растворённый газ (дегазация), подмешивает концентраты, проверяет результат по проводимости и температуре и затем подаёт раствор в диализатор через систему баланса, которая гарантирует, что обратно вернётся ровно столько, сколько ушло. Разница — жидкость, которую намеренно забирают у пациента, — называется ультрафильтрацией (УФ). После диализатора отработанный раствор проходит детектор утечки крови, который ищет эритроциты — признак порванной мембраны. Устройство системы баланса у производителей разное: одни используют парные камеры с гибкими мембранами, которые переключаются клапанами, другие — другие объёмные принципы. Принцип один: аппарат должен точно управлять тем, сколько жидкости забирают у пациента, потому что ошибка в несколько сотен миллилитров в час за сеанс складывается в опасную потерю или перегрузку жидкостью.

У многих аппаратов есть резервный аккумулятор, который при пропадании сети ещё какое-то время держит сторону крови в работе и с тревогами, чтобы персонал мог вручную вернуть кровь пациенту. Урок 2 объясняет, почему это функция безопасности, а не удобство.

Циклеры для перитонеального диализа — обзорно

При перитонеальном диализе (ПД) мембраной служит брюшина самого пациента. Стерильный раствор из мешков заливают в брюшную полость через постоянный катетер, оставляют на экспозицию и сливают. Если это делают руками днём, это постоянный амбулаторный ПД; если ночью машиной — автоматическим циклером, — это автоматизированный ПД. Циклер взвешивает или измеряет объёмы, греет раствор на нагревательной пластине и управляет заливом, экспозицией и сливом через одноразовую кассету. Кровь из тела не выходит, и водоподготовки нет: раствор приходит готовым и стерильным.

Циклеры в основном стоят у пациентов дома и попадают к инженеру через диализный центр. Их типичные тревоги — про слив, магистрали и воздух в наборе, и собственное руководство производителя по устранению неполадок для одного распространённого циклера на первое место ставит причины, не связанные с машиной: перегнутые или пережатые магистрали, закрытый переходник, положение катетера, фибрин, циклер стоит слишком высоко. То же руководство предупреждает, что пропуск тревоги о малом объёме слива может оставить в животе слишком много жидкости — это серьёзное состояние. Для инженера отсюда два вывода: сначала проверьте простые причины, а потом подозревайте машину, и никогда не считайте клинические решения по тревогам техническими настройками.

Где начинается и где заканчивается ваша работа

На уровне 1 вы осматриваете, чистите, проверяете, запускаете собственные самотесты и программы дезинфекции аппарата, сверяете калибровку с эталонными приборами там, где процедура производителя это допускает, меняете детали из комплекта ТО и читаете журнал ошибок. Вы проверяете подачу воды к аппарату и работаете вместе с теми, кто эксплуатирует водоподготовку. Вы не входите в защищённые сервисные уровни без авторизации, не меняете заводские константы и пределы тревог и никогда не отключаете и не шунтируете защитную функцию. Микробиологию и химию воды проверяет лаборатория; ваша часть — правильно отобрать пробы, когда попросят, и действовать по результатам. Основы из других курсов, которые понадобятся: электробезопасность (esafety), основы давления и потока (pneumatics) и метод поиска неисправностей; этот курс ссылается на них, а не повторяет.

Чек-лист на объекте

• Нарисуйте цепочку: водопровод, предподготовка, ОО, кольцо, концентраты, аппарат, диализатор, пациент.
• Если тревожат сразу несколько постов, сначала идите к водоподготовке и подаче концентрата.
• Знайте, какие концентраты использует отделение, как они маркированы цветом и как подключаются.
• Найдите узлы модуля крови и гидравлического модуля на каждой модели, которую обслуживаете.
• Проверьте, есть ли у каждого аппарата резервный аккумулятор и когда его последний раз проверяли.
• Для циклеров ПД исключите магистрали, зажимы, переходник и высоту установки, прежде чем подозревать машину.
• Запишите, что выходит за ваши рамки и кто этим занимается: лаборатория, производитель, оператор водоподготовки.

Проверьте себя