Как устроена больница: отделения, люди и оборудование, от которого они зависят

Уметь нанести любую заявку на карту больницы — какое отделение, кто пользователь, от чего зависит пациент — и по этому определить приоритет и своё первое действие.

Зачем инженеру карта больницы

Больница — это не здание, набитое аппаратами. Это набор отделений, у каждого свои пациенты, свой персонал и свой ритм, а связывают их коридоры, газовые трубопроводы, кабели и непрерывный поток людей. Одна и та же неисправность в разных местах значит совершенно разное. Чёрный экран у УЗИ-аппарата в поликлинике — это перенесённый приём. Чёрный экран у монитора в реанимации — это медсестра, которая больше не видит, бьётся ли у пациента сердце.

Инженер, который знает карту, принимает правильные решения ещё до того, как возьмёт отвёртку. Вы знаете, на какой вызов ехать первым, у кого узнавать факты, в какую дверь нельзя входить без разрешения и чем отделение обойдётся, если вы заберёте аппарат. Вы также знаете, кого затронет ваш ремонт: не только того, кто позвонил, но и пациентов, записанных на остаток дня.

Этот урок даёт такую карту. Она общая: больницы различаются по стране, размеру и профилю, а во многих небольших больницах несколько отделений совмещены на одной площади. Усвойте логику, а потом пройдите свои объекты и заполните детали.

Основные отделения и что в них стоит

Группируйте больницу по тому, что происходит с пациентом. Одни зоны поддерживают жизнь, другие выясняют, что с пациентом не так, третьи лечат, четвёртые обеспечивают работу всех остальных. Перечень ниже — отправная точка для вашей собственной карты оборудования; названная техника типовая, а не исчерпывающая.

• Приёмное отделение (приёмный покой): входная дверь больницы. Мониторы пациента, дефибрилляторы, транспортные аппараты ИВЛ, аспираторы, рентген рядом, экспресс-анализаторы газов крови и глюкометры. Всё должно работать сразу и в любое время суток.
• Реанимация и интенсивная терапия (взрослая, детская, неонатальная): самая высокая плотность оборудования жизнеобеспечения — реанимационные аппараты ИВЛ, центральная станция мониторинга, инфузоматы и шприцевые насосы, аппараты диализа и гемофильтрации, в неонатальных отделениях — кувезы и столики с подогревом.
• Операционные и анестезиология: наркозно-дыхательные аппараты, мониторы, электрохирургические аппараты, операционные столы и светильники, эндоскопические стойки, мобильные С-дуги, системы обогрева пациента. Работа плановая, но отказ во время операции ждать не может.
• Лучевая диагностика: рентген, КТ, МРТ, УЗИ, маммография, рентгеноскопия и ангиография, ядерная медицина. Дорогое оборудование, зоны радиационной безопасности и магнитного поля, плотное расписание исследований.
• Кардиология: электрокардиографы, холтеровские мониторы, системы нагрузочного тестирования, эхокардиография, рентгенохирургическая операционная (катлаборатория).
• Лаборатория: биохимия, гематология, иммуноанализ, коагулология, микробиология, холодильники для крови. Результаты анализов определяют решения во всей остальной больнице.
• Палаты: кровати, мониторы, инфузионные насосы, аспираторы, кислородные флоуметры, система вызова медсестры. Тяжесть пациентов ниже, но аппаратов больше всего.
• Вспомогательные службы: ЦСО (моечно-дезинфекционные машины, автоклавы, низкотемпературные стерилизаторы), станция медицинских газов, водоподготовка для диализа и лаборатории, холодильные камеры морга, пищеблок и прачечная.

Кто работает на оборудовании и кто принимает решение

Вокруг каждого аппарата несколько человек, и нужно понимать, к кому с каким вопросом идти. Клиницист — врач, медсестра, рентгенолаборант, врач-лаборант, перфузиолог — это пользователь. Пользователь знает, что делал аппарат, что было выставлено, в каком состоянии был пациент и какая появилась тревога. Пользователь решает, можно ли лечить пациента без этого аппарата. Это решение принимаете не вы.

Заведующий отделением или старшая медсестра отвечают за расписание и за резерв. Спрашивайте у них, обойдётся ли отделение без аппарата час, день или неделю и есть ли запасной. Не рассчитывайте, что это знает тот, кто вам позвонил.

За клиническим персоналом стоят другие специалисты, с которыми вы будете работать. Медицинский физик во многих странах отвечает за контроль дозы и качества изображения на рентгеновском оборудовании, КТ, в ядерной медицине и лучевой терапии. Служба инфекционного контроля устанавливает правила уборки, работы в изоляторах и того, что можно вносить и выносить. ЦСО обрабатывает инструменты и часть деталей аппаратов. Менеджер по качеству или рискам принимает сообщения об инцидентах. Отдел закупок и финансовая служба решают, оплатить ремонт или заменить аппарат.

И наконец, служба медицинской техники (инженерная служба больницы), которой можете быть и вы сами, ведёт учёт оборудования, историю обслуживания и график планового ТО. В сторонней сервисной компании вы обслуживаете эту службу; в больнице вы, возможно, и есть эта служба. В любом случае каждая выполненная работа должна попасть в её записи.

Критичность: заявки не равны

Удобно ранжировать аппараты двумя вопросами. Первый: что будет с пациентом, если аппарат откажет во время работы? Второй: есть ли немедленная замена? Аппарат ИВЛ в реанимации проваливает оба теста — пациент может пострадать за минуты, а резерв — мешок, который сжимает медсестра. Стоматологическая установка не проваливает ни одного — процедуру переносят.

Большинство больниц и сервисных организаций делят оборудование примерно на три группы, как бы они ни назывались на месте. Аппараты жизнеобеспечения и реанимации: аппараты ИВЛ, наркозно-дыхательные аппараты, дефибрилляторы, кувезы, аппараты диализа, аппараты искусственного кровообращения, инфузионные насосы для жизненно важных препаратов. Диагностическое оборудование и оборудование мониторинга, отказ которого задерживает лечение или вводит в заблуждение: мониторы, лучевая диагностика, лабораторные анализаторы. Вспомогательное оборудование, отказ которого создаёт неудобство: смотровые светильники, кровати, физиотерапевтические аппараты.

Здесь важны два слова: «вводит в заблуждение» и «задерживает». Аппарат, который полностью остановился, часто менее опасен, чем аппарат, который продолжает работать и показывает неверную цифру. Погасший монитор замечают сразу; монитор, завышающий SpO₂ на несколько процентов, могут не замечать днями. Поэтому в следующих уроках столько внимания уделено тому, что означает каждое измерение. Приоритет заявки должен учитывать и последствия отказа, и вероятность того, что его ещё никто не заметил.

Правила поведения в отделении

В клинических зонах действуют правила, которые защищают пациентов и персонал, и инженер, который их нарушает, быстро теряет доверие отделения. Выучите их до того, как они понадобятся.

• Приходя в клиническую зону и уходя из неё, отмечайтесь у старшей медсестры. Никогда не забирайте аппарат, не предупредив ответственного за него.
• В операционном блоке есть чистые зоны, требования к одежде и двери, которые держат закрытыми. Входите только в операционной одежде, с разрешения, и никогда не пересекайте стерильное поле вокруг пациента.
• Изоляторы обозначены табличкой на двери. Выполняйте требования к СИЗ, указанные на табличке, и перед входом спросите медсестру. Подробно об этом — в уроке 7.
• Радиационные зоны: не входите в рентгеновский кабинет, кабинет КТ, рентгеноскопии или ядерной медицины, пока может идти экспозиция или используется источник. Соблюдайте предупредительные табло и знаки и носите дозиметр там, где этого требуют местные правила.
• МРТ: на сверхпроводящих томографах — а это почти все клинические МРТ — магнитное поле включено всегда, даже когда исследование не идёт. Никогда не входите в кабинет магнита (зона IV) без опроса и допуска персонала МРТ и находитесь там под его контролем. Никогда не вносите инструменты, газовые баллоны или оборудование, если они не промаркированы как «MR Safe» (МР-безопасно) или «MR Conditional» (МР-условно) — и тогда только в пределах условий, указанных на маркировке.
• Конфиденциальность пациента: не читайте, не фотографируйте и не копируйте данные пациентов с экранов и распечаток. Если журнал или изображение, нужные для диагностики, содержат данные пациента, действуйте по порядку, принятому в больнице.
• Никогда не обслуживайте, не вскрывайте и не калибруйте аппарат, пока он подключён к пациенту. Сначала клинический персонал переводит пациента на резерв.

Как проходит заявка и где она искажается

Обычно заявка начинается с того, что медсестра что-то замечает, говорит старшей медсестре, а та звонит в инженерную службу или заводит заявку. Пока сообщение доходит до вас, оно часто на три предложения короче исходного: «Монитор на 4-й койке не работает». Какой монитор, какой параметр, что произошло, подключён ли к нему ещё пациент? По такому сообщению приоритет не определить.

Возьмите за привычку дополнять заявку, прежде чем выйти из мастерской: инвентарный или серийный номер, точное место, имя и телефон того, кто увидел проблему, что делал аппарат, был ли подключён пациент и работает ли в отделении резерв. Пять минут по телефону экономят час хождения по больнице в поисках нужного аппарата.

На другом конце работа заканчивается не тогда, когда аппарат заработал, а когда пользователь знает, что он работает. Верните аппарат конкретному человеку, простыми словами расскажите, что нашли и что сделали, и запишите это. Аппарат, молча оставленный в коридоре с запиской на стикере, — аппарат, которому никто не доверяет.

Чек-лист на объекте

• Обойдите каждое обслуживаемое отделение и составьте список аппаратов жизнеобеспечения и мест, где хранится их резерв.
• Знайте имя и телефон старшей медсестры или заведующего в каждой зоне.
• Перед выездом на вызов: инвентарный номер, место, контакт, подключён ли пациент, используется ли резерв.
• Отмечайтесь при входе в каждую клиническую зону и при выходе; никогда не забирайте аппарат, не предупредив ответственного.
• Выучите местные правила для операционных, изоляторов, радиационных зон и зоны МРТ до того, как они понадобятся.
• Возвращайте отремонтированный аппарат конкретному человеку и вносите работу в историю обслуживания.

Проверьте себя