Офтальмологическая клиника: приборы и их основные узлы

Пройти по офтальмологической клинике, назвать каждый прибор, который встречает пациент от регистратуры до лазерного кабинета, сказать, что он измеряет или делает, и показать его основные узлы и те части, с которыми выездной инженер действительно работает.

Идите за пациентом, а не по прайс-листу

Проще всего разобраться в глазной клинике, пройдя тем же путём, что и пациент. Обычный приём начинается с кабинета предварительного обследования: авторефрактометр или авторефкератометр и бесконтактный тонометр. Очки пациента кладут на диоптриметр. Дальше кабинет подбора очков с фороптером (ручным или моторизованным) и проектором знаков или экранной таблицей. Затем щелевая лампа врача, часто с аппланационным тонометром на ней. В зависимости от жалоб пациент идёт на диагностику: фундус-камера, ОКТ, иногда периметр для полей зрения. Перед операцией по поводу катаракты — оптический биометр. Лечение проходит в лазерном кабинете и в операционной.

Почему это важно для вас: глазная клиника — это очередь. Один авторефрактометр, который утром не меряет, останавливает всех врачей после него, хотя стоит этот прибор намного дешевле ОКТ. Когда планируете выезд или принимаете заявку, спросите, где прибор стоит на маршруте пациента и как клиника обходится без него. Это скажет о настоящей срочности больше, чем цена прибора.

Вторая причина думать маршрутами: многие жалобы на самом деле про цепочку. Врач говорит, что ОКТ «потеряла пациента», а карточка пришла из программы регистратуры, которую не обновили. Результат рефракции «пропал», а его передавали с авторефрактометра на фороптер или ПК по кабелю, который выдернули при уборке. Узнайте, какие приборы в этой клинике обмениваются данными, и запишите это при первом визите.

Приборы на столе врача: щелевая лампа, рефракция и диоптриметр

Щелевая лампа — главный инструмент врача. Это стереомикроскоп с небольшим увеличением, совмещённый с осветителем, который проецирует на глаз яркую щель регулируемой ширины, высоты, наклона и цвета (фильтры). Оба плеча поворачиваются вокруг общей оси, так что щель остаётся в фокусе там, куда смотрит микроскоп. Вся головка стоит на основании, которое скользит по приборному столу и управляется джойстиком; пациент опирается подбородком и лбом на рамку с регулируемой подбородной опорой. Варианты: светоделитель и камера для документирования, светодиод вместо галогенной лампы, система доставки лазерного излучения (урок 2).

Авторефрактометр объективно оценивает рефракцию глаза. Пациент смотрит на объект фиксации (часто картинку, которую специально размывают, чтобы расслабить аккомодацию), а прибор направляет в глаз инфракрасный свет и анализирует то, что возвращается от сетчатки. Кератометр, обычно встроенный в тот же корпус, измеряет кривизну передней поверхности роговицы по отражению светящегося рисунка. Внутри — оптическая головка на моторизованном столике XYZ, инфракрасная камера для совмещения, объект фиксации со своей лампой или дисплеем, главная плата, сенсорный экран или монитор, принтер и джойстик.

Фороптер (рефракционная головка) держит перед глазами пациента наборы сферических и цилиндрических линз, призмы и вспомогательные линзы на дисках. Ручные фороптеры чисто механические; моторизованные имеют шаговые двигатели, датчики положения и блок управления и часто получают стартовые значения от авторефрактометра. Проектор знаков или дисплей показывает тестовые знаки; старые проекторы работают с лампой и диском со слайдами, новые — это ЖК-экраны.

Диоптриметр (фокометр) измеряет оптическую силу очковой или контактной линзы. Ручной — это небольшая зрительная труба с тест-объектом; автоматический использует светодиод, датчик и процессор и печатает или передаёт результат.

Тонометры: с касанием глаза и без

Внутриглазное давление измеряют косвенно — по тому, насколько легко деформируется роговица. На Уровне 1 важны два семейства.

Бесконтактный (пневмо-) тонометр направляет на роговицу короткий управляемый импульс воздуха и оптическим датчиком ловит момент, когда роговица уплощается. Чем быстрее это происходит, тем ниже давление. Внутри — воздушный насос (поршень и цилиндр с приводом от соленоида или двигателя), сопло с окном вокруг него, камера совмещения и световые датчики, датчик давления в воздушном тракте и моторизованный или управляемый джойстиком столик. Прибор не касается пациента, поэтому его любят для скрининга, но пыль в воздушном тракте и грязь на окнах прямо влияют на результат (урок 4).

Аппланационный тонометр, обычно установленный на щелевую лампу, касается анестезированной роговицы маленькой призмой и измеряет усилие, нужное для уплощения заданной площади. Это прецизионное механическое устройство: измерительный барабан, система пружины и рычага и держатель призмы. Призма касается глаза, и после каждого пациента её обрабатывают или меняют (урок 2). Существуют и ручные тонометры отскока и другие конструкции; к ним подходите с той же логикой: что касается глаза, что измеряет, что нужно проверять.

Кабинеты диагностики и измерений

Фундус-камера фотографирует сетчатку через зрачок. В ней совмещены осветительный тракт (постоянный свет для фокусировки и вспышка, ксеноновая или светодиодная) и тракт изображения, который заканчивается камерой — в современных аппаратах специализированным сенсором, в старых иногда доработанной бытовой фотокамерой. Немидриатические камеры совмещаются в инфракрасном свете без расширения зрачка, а потом дают видимую вспышку.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) строит изображения срезов сетчатки или переднего отрезка глаза по инфракрасному свету, отражённому с разной глубины. Внутри — источник света (суперлюминесцентный диод или перестраиваемый лазерный источник), интерферометр, система сканирующих зеркал, спектрометр или быстрый фотоприёмник, камера совмещения и ПК, который выполняет тяжёлую обработку. Многие ОКТ умеют снимать и глазное дно.

Оптический биометр измеряет переднезаднюю ось глаза, кривизну роговицы и глубину передней камеры, чтобы хирург рассчитал оптическую силу интраокулярной линзы при операции по поводу катаракты. Он использует интерферометрию, по принципу близкую к ОКТ. Поскольку результат сразу идёт в хирургическое решение, биометр — самый критичный по точности прибор клиники. Для глаз, через которые свет не проходит, по-прежнему применяют ультразвуковые приборы А- и В-сканирования.

Периметр строит карту поля зрения: показывает световые стимулы в разных точках полусферы и записывает, какие из них пациент видит. В нём есть полусфера с фоновой подсветкой, проектор стимулов или матрица светодиодов, камера контроля фиксации, кнопка ответа пациента и ПК.

Лазерный кабинет и операционная — обзорно

Офтальмологические лечебные лазеры — устройства большой мощности, и на Уровне 1 нужно их узнавать, беречь себя и знать, где заканчивается ваша работа. YAG-лазер (фотодеструктор) короткими мощными инфракрасными импульсами рассекает ткани внутри глаза, обычно мутную заднюю капсулу за имплантированной линзой. Аппарат селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) — это YAG с удвоением частоты, его применяют при глаукоме. Фотокоагуляторы (зелёные, жёлтые или инфракрасные, в основном твердотельные с диодной накачкой или диодные) лечат сетчатку; излучение подают через щелевую лампу, налобный бинокулярный офтальмоскоп или эндозонд в операционной. У каждого есть видимый пилотный луч, педаль, ключ, аварийная кнопка и защитный фильтр оператора.

Лазеры рефракционной хирургии — эксимерные для изменения формы роговицы и фемтосекундные для разрезов — это крупные системы с газовым хозяйством, высоковольтными источниками, оптикой доставки луча и собственными требованиями к климату. Их обслуживают обученные специалисты по процедурам производителя. В этом курсе они встречаются только как симптомы и эскалация.

В операционной вы встретите операционный микроскоп (оптическая головка, источник света, часто камера, моторизованный штатив, педаль) и консоль факоэмульсификации или витрэктомии (ультразвуковой наконечник, гидравлика с насосом и кассетой, пневматика, осветитель для витрэктомии). Механика микроскопа, его источник света и блоки питания часто посильны инженеру общего профиля; гидравлика хирургических консолей — отдельная специализация.

Общие строительные блоки

Под разными корпусами большинство этих приборов повторяют одни и те же блоки. Когда вы их узнаёте, новая марка уже не так пугает.

Уровень 1 — это блоки из списка: осмотр, чистка того, что можно чистить, проверка функций тестовыми глазами и эталонами, поиск очевидных неисправностей и передача дальше того, что относится к производителю или специализированной мастерской. Внутренняя юстировка оптики, работа с прошивками, лазерные источники и хирургическая гидравлика за пределами Уровня 1. Основы электрики разобраны в курсах по электробезопасности и электронике; здесь мы их не повторяем.

• Питание: сетевой ввод с предохранителями и фильтром, внутренний блок питания (часто с несколькими выходными напряжениями), иногда второй преобразователь внутри оптической головки.
• Освещение: галогенные, ксеноновые или светодиодные источники, конденсорная оптика, фильтры и рассеиватели.
• Оптика: объективы, светоделители, зеркала, призмы, окна — в основном закрыты внутри головки.
• Механика: столики XYZ, подвижные основания, джойстики, подбородники, диски линз, сканирующие зеркала, небольшие двигатели и датчики положения.
• Электроника и ПО: главная плата или встроенный ПК, дисплей или сенсорный экран, принтер, порты USB и сети.
• Интерфейс пациента: подбородная и лобная опоры, контактные призмы и линзы, моторизованный приборный стол, на котором стоит весь комплект.

Чек-лист на объекте

• При первом визите пройдите маршрут пациента и составьте список приборов: кабинет, модель, серийный номер.
• Отметьте, какие приборы обмениваются данными (авторефрактометр — фороптер, приборы — ПК, ПК — сеть).
• Спросите, отказ какого прибора останавливает поток пациентов: это задаёт приоритет заявок.
• Определите, в каких аппаратах есть лазеры и кто в клинике отвечает за лазерную безопасность.
• Найдите пользовательскую документацию производителя на каждый прибор и запишите её версию.
• Отметьте приборы с частями, контактирующими с глазом, которые обрабатывают после каждого пациента.

Проверьте себя