Метод Уровня 2 для стерилизаторов: протоколы, история аварий, кривая по фазам и тестовые загрузки
Собрать протоколы циклов и историю аварий, прочитать кривую давления и температуры по фазам и определить место неисправности, выбрать тестовый цикл или тестовую загрузку, которая разделит двух подозреваемых, и знать, что вам можно менять и кто решает, что аппарат пригоден к работе.
Где кончается Уровень 1
В курсе «Сервис стерилизаторов — Уровень 1» вы разобрали типы стерилизаторов, порядок приведения аппарата в безопасное состояние, пути пара, воды и вакуума, устройство цикла, что доказывают ежедневные и периодические тесты, и базовый порядок поиска: сначала снабжение, потом воспроизвести неисправность, потом снимать кожухи. Уровень 2 этот порядок сохраняет. Меняется сама неисправность. Здесь вакуум-тест снова не проходит после новой прокладки двери, тест Бови-Дика раз в неделю не проходит и никто не знает почему, загрузка мокрая при нормальном на вид вакууме сушки, а аппарат встаёт в фазе стерилизации только летом.
Дорогая ошибка на этом уровне — верить аварии. Контроллер стерилизатора сообщает только то, что видят его датчики, и сообщает в той фазе, где вышел за предел, а не там, где живёт неисправность. «Вакуум не достигнут» может значить изношенный насос, а может — тёплую воду водяного кольца, подсасывающий хомут, незакрывающийся клапан, датчик давления с неверными показаниями или змеевик конденсатора со свищом. «Превышено время нагрева» — это ТЭН, или парогенератор без воды, или клапан пара, открывающийся наполовину, или воздух, оставшийся в камере. Замените деталь, которую назвала авария, — и вы, возможно, потратили деньги больницы, а неисправность оставили.
Соберите факты, прежде чем что-то трогать
Современный стерилизатор хранит больше фактов, чем пользуется большинство инженеров. Крупные аппараты ЦСО обычно ведут список аварий и событий с временем, номером цикла и фазой, в которой произошла авария, и печатают или сохраняют протокол каждого цикла с давлением и температурой через равные промежутки или в виде кривой. Многие хранят последние тесты, счётчики наработки насоса, двери и клапанов, иногда сырые значения всех датчиков. Настольные аппараты обычно хранят список покороче, а у старых или местных аппаратов может не быть ничего, кроме самописца, стрелочного манометра и журнала оператора. Всё, что есть, — ваша история; сохраните её раньше всего остального.
Работайте по четырём источникам. Сам сорванный цикл: программа, фаза, текст аварии и значения в этот момент. Недавние хорошие циклы той же программы — это ваша база для сравнения. Результаты ежедневных и еженедельных тестов за последние недели: вакуум-тест, который понемногу ползёт вверх, лист Бови-Дика с бледным центром до того, как он провалится окончательно. И пользователи: какая загрузка, какая упаковка, что изменилось. Новое моющее средство, другая упаковка, переход с холодной на горячую воду, работы на водопроводе или паровой котельной здания, визит другого инженера на прошлой неделе — каждое из этого не раз оказывалось настоящей причиной «аппаратной» неисправности.
Прежде чем доверять порядку событий, проверьте часы контроллера. Севшая батарейка может сбросить дату, а на некоторых аппаратах — настройки или счётчики, и сама выдаёт странные аварии при включении. Если события идут не в том порядке или аппарат после отключения света что-то «забыл», сначала подумайте о батарейке, потом о плате.
- Сфотографируйте или выгрузите список аварий и протокол сорванного цикла до любого сброса.
- Возьмите для сравнения два-три хороших протокола той же программы.
- Просмотрите результаты Бови-Дика и вакуум-теста за последние недели, а не только за сегодня.
- Спросите о загрузке, упаковке, воде, паре, работах в здании и прежнем сервисе.
- Запишите снабжение в момент неисправности: питание, давление и температуру воды, пар, сжатый воздух, слив.
Читайте кривую по фазам
Протокол цикла — это кривая давления и температуры, даже если он напечатан столбиком цифр. Читайте его как ЭКГ: фаза за фазой, сравнивая каждый участок с тем, что рисует исправный аппарат. Фазы вы прошли в уроке 4 Уровня 1; здесь — как в каждой из них выглядят неисправности.
В фазе удаления воздуха смотрите, сколько времени каждый вакуумный импульс идёт до уставки и насколько он глубок. Импульсы, которые с каждой неделей идут дольше, указывают на насос, его воду или конденсатор. Медленный первый импульс при нормальных последующих говорит о воде, стоящей в камере или трубопроводе к началу цикла, или о клапане, который залипает после простоя. Если импульсы быстро доходят до уставки, а Бови-Дик не проходит, подозревайте измерение: датчик давления, показывающий меньше истинного, даёт контроллеру поверить, что он достиг вакуума, которого не было.
В фазе нагрева смотрите время выхода на режим и форму подъёма. Ровный, но медленный подъём указывает на подачу пара: мощность парогенератора, уровень воды, паровой клапан или проседающее давление магистрали. Подъём, который застревает ниже диапазона и потом выправляется, может означать воздух или конденсат, скопившийся у датчика в сливе, часто из-за забитого грязевика.
В фазе стерилизации сравнивайте измеренную температуру с температурой насыщения для измеренного давления, как на Уровне 1. Температура ниже насыщения — воздух или неконденсируемые газы либо заниженные показания датчика температуры. Выше насыщения — перегретый пар или заниженные показания датчика давления. Пила, которая гуляет по диапазону, указывает на паровой клапан или его управление, медленный дрейф — на снабжение или датчик. Если в аппарате два канала температуры, смотрите, расходятся ли они и растёт ли расхождение с температурой; именно так выглядит контакт, который рвётся на горячую.
В сушке и впуске воздуха смотрите глубину вакуума сушки и время возврата камеры к атмосфере. Мелкий вакуум сушки при хорошем вакууме в начале цикла говорит о паре, просачивающемся через клапан во время сушки. Медленный возврат к атмосфере указывает на клапан впуска воздуха или забитый стерильный воздушный фильтр.
Выберите самый дешёвый тест, который разделит подозреваемых
На Уровне 2 подозреваемых обычно хватает; не хватает фактов. Каждый тест отвечает на один вопрос, поэтому выбирайте тот, ответ которого снимает больше всего подозреваемых за меньшее время и деньги. Штатные тесты — это не только тесты для допуска, но и инструмент диагностики. Вакуум-тест после прогрева спрашивает, герметична ли система. Бови-Дик спрашивает, удаляется ли воздух из пористой загрузки. Тест для полых изделий спрашивает то же про каналы. Тестовый цикл с пустой камерой спрашивает, может ли аппарат вообще отработать программу. Полная загрузка, похожая на рабочую, спрашивает, справляется ли аппарат с реальной массой и реальной упаковкой.
Сочетайте их логично. Вакуум-тест проходит, Бови-Дик нет: воздух не подсасывается, значит, смотрите удаление воздуха, измерение и неконденсируемые газы. Пустая камера проходит, полные загрузки срываются: думайте о производительности по пару, дренаже и загрузке. Тестовые циклы при вас проходят, а неисправность появляется в часы пик заказчика: думайте о снабжении, общем со зданием. Многие аппараты имеют ручной или сервисный режим, где можно по одному управлять клапанами и парогенератором; парогенератор, который держит давление в ручном режиме и не держит в автоматическом, говорит, что смотреть надо контур регулирования, его датчик и проводку, а не ТЭНы.
Меняйте по одному и ведите письменный журнал каждого теста с номером цикла. Если неисправность плавающая, готовьтесь её поймать: попросите пользователей записывать каждый случай со временем, программой и загрузкой, оставьте регистратор или эталонный датчик, если это допускает учреждение, и ищите, что общего у плохих циклов.
Что вам можно и что нельзя менять
Стерилизатор — это валидированный процесс. Параметры его циклов, калибровка датчиков и управляющая программа — часть того, что доказывали при валидации. Отсюда простое правило: вы можете ремонтировать и менять детали на указанные и возвращать аппарат в то состояние, в котором его валидировали, но не меняете сам процесс, чтобы неисправность исчезла. Удлинить выдержку, поднять уставку вакуума, расширить предел аварии, сдвинуть смещение датчика, чтобы показание «выглядело правильно», отключить детектор воздуха — всё это меняет процесс, и любое из этого может превратить видимую неисправность в невидимую нестерильную загрузку.
Некоторые настройки при обслуживании менять законно: высоту над уровнем моря или атмосферное давление, дату и время, параметры принтера. Но и тогда записывайте значение до и после, действуйте по процедуре производителя для вашего уровня допуска и спрашивайте себя, может ли изменение повлиять на валидированный цикл. Калибровку датчиков подстраивают только по поверенному эталону и методике производителя, никогда — по манометру на передней панели. Сервисные пароли, программы и уровни доступа, которые вам не выдали, не ваши, и вы никогда не копируете файлы конфигурации или калибровки с другого аппарата. Когда работа доходит до этой черты, остановитесь и передайте ясный пакет: протоколы, результаты тестов, ваши измерения, что вы исключили и что подозреваете.
Кто допускает стерилизатор к работе
Загрузки выпускаете не вы, и в одиночку вы не решаете, что стерилизатор можно использовать для инструментов пациентов. Вы даёте техническое заключение: что найдено, что сделано, какие тесты проведены с какими результатами, и технически пригоден ли аппарат, пригоден с ограничениями или не пригоден. Решение вернуть его в штатную работу принимают те, кого учреждение назначило ответственными за обработку, обычно заведующий ЦСО или ответственный за стерилизатор, часто вместе со службой инфекционного контроля и, если нужна повторная валидация, с тем, кто её проводит. В Казахстане и России санитарные правила ещё и требуют бактериологического контроля после ремонта; договоритесь с отделением, кто его организует.
Сделайте это разделение видимым. Стерилизатор, не прошедший тест, маркируется как выведенный из работы, пока не пройдены тесты после ремонта, а в вашем отчёте прямо сказано, что осталось открытым. Если пользователи хотят прогнать «всего одну срочную загрузку» на аппарате, который не прошёл Бови-Дик, ваша задача — письменно указать, что он не пригоден для пористых загрузок, а не спорить о расписании операционной. К решениям о возврате в работу после крупного ремонта мы вернёмся в уроке 8.
«Инструменты не стерильны» при всех пройденных внутренних тестах
Настольный автоклав Euronda E9 стал заканчивать циклы сообщением, что инструменты не стерильны, и после этого держал дверь заблокированной. Собственные внутренние тесты он проходил. Первыми подозреваемыми были электромагнитный замок двери и то, как клиника укладывает инструменты, а кто-то начал искать сервисный пароль, чтобы копнуть глубже. Ни один подозреваемый не объяснял цикл, который аппарат сам признал несостоявшимся. Когда позже появилась номерная ошибка, инженер переключился на водяной тракт: помпа и линии были загрязнены. Замена помпы и чистка всей водяной системы устранили неисправность.
Если аппарат говорит, что процесс не удался, верьте оценке процесса и ищите, что этот процесс питало: воду, пар, удаление воздуха. Заблокированная после сорванного цикла дверь — это работающая защита, а не неисправность.
Индикаторы, которые не проходили только в глубине камеры
На плазменном пероксидном стерилизаторе химические индикаторы в глубине камеры раз за разом прокрашивались не полностью, на разных партиях, хотя те же индикаторы нормально проходили в плазменных аппаратах других производителей, а собственный контрольный цикл аппарата проходил. Спор об индикаторах мог тянуться неделями. Коллега предложил решающий тест: заложить биологический индикатор в то же место. Если биотест проходит, вопрос в индикаторе и его соответствии этому процессу; если нет — аппарат неисправен, его надо диагностировать и вывести из работы. В базе случаев это записано как согласованный следующий шаг, без подтверждённого результата.
Когда два вида доказательств спорят, выберите тест с большим весом для вашего вопроса и заранее договоритесь, что будет означать каждый результат.
Перегрев, который возвращался при каждом переподключении пульта
Старый паровой стерилизатор с электроконтактным манометром начал перегреваться. В ручном режиме он неделю работал нормально, но стоило отключить и снова подключить пульт управления, неисправность гарантированно возвращалась. Манометр показывал верно, его контакты прозванивались. Картина уводила от манометра и парогенератора к самому соединению: в разъёмах пульта были окисленные и плохо пропаянные контакты. Однажды перепайка уже убрала ту же неисправность больше чем на год, и инженер решил переделать разъём пульта вместе с разъёмом в двери.
Неисправность, которая появляется или уходит, когда трогают разъём, живёт в этом соединении. Сравнивайте ручной и автоматический режимы и проверяйте проводку раньше деталей, которые она соединяет.
Чек-лист на объекте
- Сохраните список аварий, сорванный протокол и два хороших протокола той же программы.
- Проверьте часы контроллера и батарейку, если события или настройки выглядят странно.
- Измеряйте снабжение в момент неисправности, а не только в покое.
- Читайте кривую по фазам в сравнении с базой.
- Выбирайте тест, который снимает больше подозреваемых: вакуум-тест, Бови-Дик, тест для полых изделий, пустая или полная загрузка.
- Меняйте по одному и записывайте номер каждого тестового цикла.
- Никогда не меняйте параметры цикла, пределы аварий или смещения датчиков, чтобы убрать неисправность.
- Напишите техническое заключение, а решение о допуске оставьте ответственному лицу.