Метод уровня 2: журнал событий, результаты самотеста, карта подсистем, тестовое лёгкое и анализатор
Превращать тревогу, проваленный шаг самотеста или жалобу врача в локализованную неисправность с помощью журнала событий, карты подсистем, тестового лёгкого и анализатора газового потока и понимать, что вам можно и нельзя менять.
Где заканчивается уровень 1
На уровне 1 вы научились держать аппарат ИВЛ в безопасном состоянии, запускать самотест, ставить комплект ТО и проверять аппарат анализатором. Уровень 2 начинается, когда аппарат всё равно отказывает: шаг самотеста не проходит, измеренный объём ниже установленного, ПДКВ плывёт, показания кислорода гуляют, аппарат перезагружается на батарее или выдаёт техническую тревогу, которую никто не понимает. Теперь ваша задача — сказать, какая часть аппарата отказала, доказать это тестом и либо отремонтировать её в пределах своих полномочий, либо передать тому, кто уполномочен, ясную заявку с доказательствами.
Дорогая ошибка на этом уровне — менять ту деталь, которую назвал аппарат. Аппарат ИВЛ судит о себе по собственным датчикам. Когда самотест пишет «датчик потока выдоха», это значит только одно: сравнение, в котором участвовал этот датчик, не сошлось. Датчик может быть неисправен. Но может быть виновата и трубка, по которой идёт его сигнал давления, и плата, которая его читает, и клапан, который создавал тестовый поток, и подача газа к этому клапану, и тестовое лёгкое с контуром, которые вы подключили. Поменяете датчик, не спросив, кто из них виноват, — потратите деньги, потеряете день и сохраните неисправность.
Сначала журнал событий, потом перезапуск
Почти каждый современный аппарат ИВЛ ведёт журнал технических событий и тревог с метками времени, а многие отдельно хранят результаты самотестов и калибровок. Одни показывают журнал пользователю, другие — только на сервисном экране, доступном на вашем уровне доступа. Прежде чем выключать и включать аппарат, прочитайте или сфотографируйте журнал: некоторые аппараты затирают старые записи, а перезапуск может добавить пачку новых, за которыми потеряется первая.
Идите назад во времени от момента, когда проблему заметили. Предупреждение о давлении подачи, за ним тревога по доставленному объёму, а за ней сообщение о неработоспособности — это одна история с одной причиной, а не три неисправности. Первое техническое событие в пачке обычно ближе всего к причине; всё, что после, — следствия. Запишите, что делал аппарат: режим, установленный объём или давление, FiO2, работал ли он от сети или от батареи, были ли подключены небулайзер, увлажнитель, отсос.
Прежде чем верить порядку событий, проверьте часы. Севший резервный элемент может сбросить дату и перемешать журнал; на некоторых аппаратах после долгого хранения сама ошибка часов реального времени появляется как сообщение. И выучите, как каждый аппарат градуирует сообщения. Неонатальные приводы nCPAP, например, могут различать полную блокировку и ограниченный режим, в котором остаётся только базовый CPAP; именно такое деление описано в сервисном руководстве Infant Flow SiPAP. Уровень сообщения говорит, насколько это срочно и чему аппарат в себе ещё доверяет.
- Сфотографируйте журнал и экран проваленного шага до любого перезапуска.
- Запишите режим, настройки, источник питания, подключённые принадлежности и время события.
- Спросите персонал, что они видели и слышали и что изменилось: новый тип контура, переезд, мойка, проблема с подачей газа, обновление ПО.
Проваленный шаг самотеста — это вопрос, а не ответ
Каждый шаг самотеста или предэксплуатационной проверки заставляет аппарат что-то сделать и сравнивает два его собственных измерения. Тест утечки нагнетает давление в контур и следит, как оно падает. Тест датчика потока пропускает известный поток через один датчик и сравнивает его с другим. Тест клапана управляет клапаном и смотрит, как откликаются давление или поток. Когда шаг не прошёл, задайте три вопроса. Что этот шаг заставил аппарат сделать? Какие детали в этом участвовали? Какая из них могла дать именно такой результат?
Многие отказы — вообще не аппарат. Тест прогнали не с той принадлежностью, контур не перекрыли, когда аппарат просил, или не открыли, когда просил открыть; в руководстве по эксплуатации Oxymag перечислено несколько проваленных шагов автотеста, единственная причина которых — именно это. Дыхательный мешок не того объёма может провалить шаг утечки или комплайнса на наркозном аппарате. Низкое или скачущее давление кислорода может провалить тест пропорционального клапана. Повторите шаг один раз с правильным контуром, правильным тестовым лёгким, обоими газами при нормальном давлении и буквально выполняя инструкции. Если теперь проходит — вы нашли проблему оператора или принадлежности, и это полноценный результат, который надо записать.
Если шаг снова не проходит так же — у вас воспроизводимая неисправность и список подозреваемых. Расставьте их по вероятности и цене проверки: сначала принадлежности и контур, потом подача, потом расходники — фильтры, мембраны, датчики, — потом трубки и соединения внутри и только после этого клапаны, платы и модули.
Карта подсистем
В уроке 2 уровня 1 мы прошли пневматический тракт от входа до выхлопа. На уровне 2 этот тракт становится картой для поиска неисправностей, и рядом с ним добавляется электроника. У любого аппарата, какой бы марки он ни был, одни и те же группы: источник газа (стена, встроенная турбина, поршневой насос или компрессор), способ смешивания кислорода, способ дозирования потока, датчики потока, давления и кислорода, клапан выдоха, который держит ПДКВ, предохранительный и атмосферный клапаны и электроника, которая всё это связывает: процессоры управления и мониторинга, блок питания и батареи, дисплей и органы управления.
Положите симптом на эту карту до того, как откроете крышку. Неправильный кислород при правильных объёмах указывает на смешивание, подачу кислорода или кислородный датчик. Доставленный объём по анализатору правильный, а на экране неправильный — это мониторинг: датчик, трубки, калибровка, вход платы. Доставленный объём неправильный, но аппарат честно показывает то, что доставил, — это источник газа или дозирующий клапан. ПДКВ выше или ниже нужного — сторона выдоха. Неисправности, которые меняются от источника питания, температуры или времени, указывают на электронику и питание. Такая привязка занимает минуту, но часто сразу отсекает половину подозреваемых.
Тестовое лёгкое и анализатор — ваши независимые свидетели
Два инструмента превращают подозрение в доказательство. Тестовое лёгкое даёт аппарату известную, повторяемую нагрузку, и вам больше не надо гадать, изменились ли лёгкие пациента. Берите лёгкое с известным комплайнсом и сопротивлением, подходящее для категории пациентов, и записывайте, какое именно взяли: маленькое лёгкое на большом объёме даёт высокие давления, и это физика, а не неисправность, а лёгкое без положенного ему сопротивления дыхательных путей может сбить показания датчика потока, как будет видно в уроке 7.
Анализатор газового потока — свидетель, который не принадлежит аппарату. С ним любую жалобу на объём или давление можно разделить на два вопроса: доставляет ли аппарат то, что установлено, и показывает ли он то, что доставляет? Для каждой точки пишите три числа: установлено, на экране, измерено. Установлено против измерено — это доставка; на экране против измерено — это мониторинг. Сервисное руководство VELA говорит то же по-своему: судить о мониторируемых объёмах можно только после того, как подтверждена правильность доставленных, потому что одни считаются на основе других. Работайте с анализатором в явно указанном стандарте газа и с действующей поверкой и никогда не подгоняйте аппарат под анализатор, который сами не проверили.
Меняйте по одному и знайте свои границы
Перестановка подозреваемой детали на заведомо исправную — сильный тест для аппаратов ИВЛ: датчики потока, кислородные ячейки, узлы клапана выдоха и даже целые газовые модули часто взаимозаменяемы между аппаратами одной модели и ревизии. Переставляйте только одинаковые детали с тем же парт-номером и допустимой производителем ревизией, меняйте по одной и записывайте каждую замену. Детали, которые ничего не доказали, возвращайте на место. Помните, что многие замены не закончены без калибровки: переставленный датчик потока, клапан выдоха или кислородная ячейка обычно её требуют, и тест без неё ничего не доказывает.
Ваши полномочия определяют работодатель, договор, обучение у производителя и закон страны. В России техническое обслуживание медицинской техники для третьих лиц — лицензируемая деятельность; в Казахстане национальные правила делают сервисное обслуживание медицинских изделий в эксплуатации обязательным, а работы ведутся по документации производителя. Проверьте правила, которые касаются вас, до начала работы.
Внутри этих полномочий обычно находятся: чтение журналов и тесты, которые даёт ваш уровень доступа, замена расходников и модулей по процедуре производителя, пользовательские и сервисные калибровки, которым вас обучили, и проверка. За их пределами и за пределами этого курса: сервисные пароли и ключи, которых вам не давали, активация опций и режимов, изменение конфигурации, меняющей то, как аппарат вентилирует, загрузка ПО иначе, чем по процедуре производителя, и отключение любой тревоги, предохранительного клапана или защиты, даже на время теста. И правило уровня 1 на уровне 2 не меняется: никакого поиска неисправностей на аппарате, подключённом к пациенту. Сначала пациента переводят на другое средство вентиляции.
| Деталь | Что делает | Как отказывает | |
|---|---|---|---|
| 01 | Подача газа и входы | O2 и воздух от стены или баллона, шланги, входные фильтры, влагоотделители | Низкое или нестабильное давление, влажный воздух, забитые фильтры |
| 02 | Источник газа | Турбина, поршневой насос или компрессор, если есть | Износ, шум, перегрев, потеря производительности, высохший пусковой конденсатор |
| 03 | Смешивание | Смеситель, пропорциональные клапаны или соленоиды O2 | Неверный FiO2, тревоги смесителя, перетекание газов |
| 04 | Дозирование потока | Инспираторный клапан или управление скоростью турбины | Неверный доставленный объём, не проходят калибровки |
| 05 | Датчики | Измерение потока, давления и кислорода | Дрейф нуля и чувствительности, вода, загрязнение, не та ревизия |
| 06 | Клапан выдоха и ПДКВ | Закрыт на вдохе, держит ПДКВ на выдохе | Треснувшая или перевёрнутая мембрана, ошибки ПДКВ, утечки |
| 07 | Предохранительный и атмосферный клапаны | Ограничивают давление, дают пациенту дышать воздухом комнаты | Залипли, пропускают или не сели на место |
| 08 | Электроника и питание | Управление, мониторинг, блок питания, батареи, дисплей | Перезагрузки, ошибки батареи, зависший экран, ошибки связи |
Самотест, который не слышал сам себя
Аппарат Servo-i каждый раз проваливал один шаг предэксплуатационного теста — шаг, связанный со звуком тревоги. Когда инженер слушал динамик, тот работал. Коллега спросил, в какой момент последовательности включается компрессор, и предположил, что дело в порядке теста. Инженер снял монитор со стойки и повторил тест — он прошёл. Шаг работает так: аппарат слушает звук тревоги, а при смонтированном мониторе и работающем компрессоре шум компрессора этот звук перекрывал. Инженеры пришли к выводу, что настоящая находка — шумный компрессор, и для него рекомендовали ремкомплект по наработке.
Спрашивайте, что на самом деле измеряет проваленный шаг. Здесь акустическая проверка не прошла из-за шума другой подсистемы; неисправен был компрессор, а не динамик.
Ошибка батареи, которая пришла со склада
Puritan Bennett 840 вернули в работу после долгого хранения. Он показывал неисправность батареи и не проходил расширенный самотест, в котором заодно ругался на кислородный датчик. Инженер не начал с заказа деталей. На выключенном и обесточенном аппарате он полностью отсоединил шлейф блока батарей, подключил его обратно и снова запустил расширенный тест. Тест прошёл, сообщения о батарее и кислороде ушли. Неисправностью оказалось запутанное состояние батареи после глубокого хранения, а не мёртвый модуль.
После долгого хранения сначала снимите простые состояния: подача, подключение батареи и полный тест с правильными принадлежностями. Потом смотрите, что ещё не проходит.
Тест утечки и не тот мешок
Наркозный аппарат Chirana раз за разом не проходил тест утечки на шаге, где подключают дыхательный мешок. Коллеги советовали проверить датчики давления в тестовой линии и проходить тест с подключённым кислородом. Прежде чем трогать датчики, инженер ещё раз перечитал инструкцию к тесту. Там требовался мешок на три литра, а стоял двухлитровый. С мешком, который указан в инструкции, тест утечки проходил каждый раз. В самом аппарате ничего неисправного не было, и ни одна деталь не понадобилась.
Тест что-то значит только с теми принадлежностями, под которые он задуман. Сверьте мешок, лёгкое и контур с инструкцией, прежде чем подозревать железо.
Чек-лист на объекте
- Пациент отключён и переведён на другое средство вентиляции.
- Журнал и проваленный шаг сфотографированы до перезапуска; часы проверены.
- Шаг повторён один раз с правильным контуром, тестовым лёгким и по инструкции.
- Подача газов и сеть подтверждены до того, как винить клапаны.
- Для каждой точки записаны установленное, показанное и измеренное значения.
- Меняем по одному, только одинаковые детали, калибровка после каждой замены.
- Ведём дневник неисправности: как нашли, тесты, замены, как оставили.